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Réduction des financements américains

Au cours des deux dernières décennies, le President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) a été l'une des initiatives de santé mondiale les plus réussies. En investissant dans la prévention, le traitement et les soins du VIH, le PEPFAR a permis d'épargner environ 26 millions de vies humaines et a renforcé les infrastructures de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI). Toutefois, le changement brutal de politique des États-Unis depuis janvier 2025 menace le financement de la santé mondiale, notamment en Afrique Sub-Saharienne. Suite au décret sur la réévaluation et le réalignement de l'aide étrangère des États-Unis signé par le Président Donald Trump le 20 janvier 2025, un ordre d'arrêt de travail émis par le département d’État pour tous les efforts d'aide étrangère, y compris le PEPFAR, a pris effet le 24 janvier 2025. Le 1er février 2025, le gouvernement américain a accordé une dérogation limitée pour le redémarrage du PEPFAR pendant la période d'examen de l'aide étrangère, mais qui concernait principalement la livraison des traitements antirétroviraux (ARV) et la prévention de la transmission mère-enfant. Les autres activités essentielles de prévention, dont la dispensation de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) ou l’accompagnement communautaire pour les populations clés du VIH (PC), à savoir les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), les travailleurs-ses du sexe (TS), les usagers-ères de drogues (UD), les personnes transgenres (TG), et les personnes incarcérées ou se trouvant dans d’autres lieux fermés, étaient exclues. La réautorisation générale du PEPFAR par le Congrès américain a expiré le 28 mars 2025, sans indication claire d’une reconduction et laissant de fortes incertitudes quant à la continuité des services du programme. Le 18 juillet 2025, le Congrès américain a définitivement approuvé la proposition de coupes budgétaires de quelque 9 milliards de dollars de l'administration concernant le département d'État, l'Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) - dont la fermeture administrative est devenue effective le 1er juillet 2025 - et d'autres programmes d'investissement à l'étranger. Bien que le Sénat américain soit parvenu à un accord avec l'administration pour supprimer de la proposition initiale une réduction de 400 millions de dollars sur les 6 milliards de dollars alloués au PEPFAR pour l'exercice 2025, les incertitudes persistent, le PEPFAR étant fortement impacté par la suppression de l’USAID et la réduction des financements au sein d’autres agences chargées de sa mise en oeuvre. 

Conséquences sur les populations clés et les pairs éducateurs-trices

L'arrêt brutal ou la réduction des financements provenant de programmes comme l'USAID et le PEPFAR soulèvent ainsi de nouveaux enjeux pour la lutte contre le VIH dans les PRFI, et remettent en question les progrès réalisés avec un risque accru de recrudescence de l'épidémie et d’augmentation des inégalités sociales d'accès aux soins. Ces financements représentent en effet une part considérable des ressources dédiées à la prévention, au dépistage, à l'accès aux traitements ARV et au renforcement des systèmes de santé locaux, pouvant aller jusqu’à 60% des financements de la lutte contre le VIH dans certains pays comme la Côte d’Ivoire, le Cameroun ou encore le Burundi. En décembre 2024, sept pays - le Botswana, l'Eswatini, le Lesotho, la Namibie, le Rwanda, la Zambie et le Zimbabwe - avaient atteint les objectifs 95-95-95. Aujourd’hui, la priorité est devenue le maintien des services essentiels du VIH, en prenant les décisions stratégiques adaptées à chaque contexte. Dans cette optique, les approches communautaires axées sur les personnes seront essentielles pour maintenir l'accès, l'équité et la résilience.

Le PEPFAR n'est pas seulement le plus grand programme gouvernemental bilatéral au monde consacré à une seule maladie, il est également l'un des principaux bailleurs de fonds des programmes axés sur les PC. Face aux disparités sociales, épidémiologiques et intersectionnelles qui accentuent la vulnérabilité au VIH, le PEPFAR a donné la priorité à l’accessibilité des services de santé, via notamment la promotion des services à base communautaire, à la réduction de la stigmatisation et de la discrimination, et à la suppression des obstacles juridiques punitifs pour ces populations. En 2024, le PEPFAR a consacré au moins 9,2 % de son budget total, soit 415,4 millions de dollars, aux services liés au VIH destinés aux PC. Les PC sont ainsi particulièrement impactées par la réduction des financements, dans un contexte global de détérioration de leurs droits humains dans de nombreux pays. C’est également le cas des jeunes filles et des femmes, dont les droits, y compris en matière de santé sexuelle et reproductive, et la lutte contre les violences basées sur le genre, sont essentiels pour une réponse efficace au VIH.

Issu-e-s des communautés les plus affectées, les PE jouent un rôle essentiel en agissant comme des relais entre les services de santé et les PC, souvent éloignées des soins en plus d’être discriminées. Ces derniers-ère-s effectuent une grande partie de leur travail sur le terrain, en apportant directement certains services aux PC. L’éducation par les pairs a été associée à une réduction de 36% des taux d’infection par le VIH parmi les groupes à haut risque d’infection (HSH, femmes TS, usager-ère-s de drogues injectables). Issu-e-s des PC et travaillant dans des conditions souvent précaires, les PE restent cependant vulnérables aux mêmes agressions de la population générale, des forces de l’ordre, parfois même des communautés qu’ils servent. Additionné à la responsabilité de répondre aux besoins des communautés qu’ils soutiennent, cela a un impact direct sur leur santé mentale, que la réduction des financements risque d’accentuer.

La réduction drastique généralisée du nombre de PE dans de nombreux pays, combinée à la fermeture des centres de santé communautaire et à l’arrêt des activités menées localement par les OC contre l’exclusion, la stigmatisation, les violences et pour les droits humains, pourrait avoir un effet considérable sur la santé des PC, des jeunes filles et des femmes, des PE, et sur l’épidémie de VIH à un niveau global.